Cancer del Cuello Uterino

El nombre cáncer engloba un amplio conjunto de enfermedades que se caracterizan por presentar un grupo de células que crece fuera de control. Normalmente las células cumplen un ciclo de vida predecible, con células envejecidas que mueren y nuevas células que toman sus lugares. Pero en ciertos casos este proceso se altera y, si el sistema inmune no puede controlarlo, las células se multiplican sin control formando tumores.

El Cáncer cervical es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres. El  cáncer de cuello  uterino también conocido  como cáncer cervicouterino  ó cáncer cervical,  es un tipo frecuente  de cáncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la  cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del  cuello uterino.

El  útero  es el  órgano  hueco,  en  forma  de pera invertida, donde  se  desarrolla el  feto. El  cuello o  cérvix  uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento).

Causas:

El mayor riesgo lo presentan las mujeres con:

• Relaciones sexuales tempranas y frecuentes.
• Primer embarazo temprano.
• Múltiples parejas sexuales.
• Número excesivo de partos.
• Frecuentes infecciones vaginales  transmitidas por relaciones sexuales (tales como los originados por el papiloma  y el virus herpes tipo II).
• Mujeres con  antecedentes familiares de cáncer de cervical.
• Mujeres cuyas parejas mantiene relaciones extramatrimoniales.
• Fumar aumenta el riesgo de cáncer cervical, aunque no es claro exactamente cómo o por qué.  (El riesgo  parece  que  aumenta  con el número de cigarrillos que fuma  una  mujer cada día y con  el  número  de  años que ella ha fumado). 

Diagnostico 

La prueba  Papanicolau  (PAP), cuyo nombre deriva de su inventor, Dr. George Papanicolau,  o  mejor conocida como citología, es uno de los métodos más eficaces para determinar si hay células anormales en el  cuello uterino. Es una prueba sencilla,  rápida  y económica,  que permite  detectar si hay cáncer.

Mediante esta prueba es posible ver con microscopio si  hay células anormales antes que la  mujer tenga algún síntoma.

La prueba se realiza de la siguiente manera 

1.  Con  un  especulo  (instrumento que  se usa para  abrir la vagina), el  médico o la enfermera inspecciona el cuello uterino y toma una muestra de las células para analizar.

2.  Se  utiliza un  hisopo (espátula  de madera o pipeta)  de  algodón  para obtener células de la superficie del cuello uterino.

3.  Estas células se colocan  sobre una lámina  de vidrio y se  envía al  laboratorio  para que  un citotecnólogo las analice.

4.  Luego  se recibirá  un  informe  con los resultados de la prueba.

La  citología  aunque  no  es infalible, detecta  el  95% de cánceres cervicales y, lo  que es más importante, los detecta en un estado en el que todavía no se ven  a simple vista  y, por lo tanto, pueden ser tratados y, casi  invariablemente,  curados.  Ocasionalmente  la citología  puede identificar un  cáncer endometrial o de ovarios.

Tratamiento:

Existen tratamientos para  todas las pacientes con cáncer cervical.  Se  emplean tres clases de tratamiento:

• Cirugía: Extracción  del  cáncer en una operación.

• Radioterapia:  Radiaciones de alta energía  para eliminar las células cancerosas.

• Quimioterapia: Medicamentos o "venenos" para eliminar las células cancerosas

Carcinoma in situ. Invasor

CARCINOMA IN SITU

El carcinoma in situ es el carcinoma que no ha roto la capa basal y, por ello, no se ha extendido. El concepto tiene un interés especial ya que se considera que los cánceres in situ son susceptibles de ser curados con una simple extirpación tumoral.

La lesión precursora, cuya procedencia del epitelio cilíndrico se conoce, se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). En el AIS, el epitelio cilíndrico normal es reemplazado por epitelio anormal que presenta pérdida de la polaridad, células y núcleos de mayor tamaño, hipercromasia nuclear, actividad mitótica, menor expresión de la mucina citoplasmática y estratificación celular o acumulación 

CARCINOMA INVASOR 

El carcinoma invasor es la etapa de las enfermedades que sigue a la NIC 3 o a la neoplasia intraepitelial glandular de alto grado. La invasión implica que las células epiteliales neoplásicas han penetrado al estroma que subyace al epitelio por rotura de la membrana basal.

El término "cáncer invasor preclínico" se aplica a las neoplasias invasoras muy tempranas (por ejemplo, de estadio 1) en mujeres sin síntomas ni hallazgos físicos manifiestos o signos clínicos, que se diagnostican incidentalmente durante una colposcopia o mediante otros enfoques de detección temprana como el tamizaje. 

En el carcinoma invasor la lesión intraepitelial adquiere la capacidad de destruir la membrana basal e invadir el estroma y los vasos. Cuando el tumor invasor es muy pequeño (de algunos milímetros de diámetro) generalmente no da metástasis. En los cánceres mayores de 3 o 5 mm. de diámetro, ya aparecen clones de células neoplásicas con la propiedad de implantarse a distancia y dar origen a metástasis.

Los fundamentos de esta teoría sobre la historia natural del carcinoma son los siguientes:

• Existencia de estas lesiones intraepiteliales en órganos con carcinoma invasor.
• Hallazgo de microfocos de invasión en mucosas que tienen una lesión intraepitelial extensa.
• Seguimiento con pequeñas biopsias o citología en personas que rehusaron la operación, en las cuales hubo progresión de las lesiones intraepiteliales hasta un carcinoma invasor.
• Edades promedio: las mujeres con lesiones del cuello uterino de bajo grado tienen en promedio 5 a 10 años menos que las con lesiones intraepiteliales de alto grado. Estas tienen un promedio 5 a 10 años inferior que el de las mujeres con carcinoma invasor.
• En la tumorigénesis experimental se ha observado la secuencia hiperplasia - neoplasia intraepitelial - neoplasia invasora.
• Observaciones epidemiológicas muestran que las personas con lesiones potencialmente precursoras de un órgano están expuestas a los mismos factores de riesgo que las personas con cáncer invasor del mismo órgano.

Es crucial para el colposcopista familiarizarse con los signos del cáncer cervicouterino preclínico y comprender la necesidad de observar estrictamente los protocolos de diagnóstico para garantizar la seguridad de las mujeres referidas para su atención. El empleo para el diagnóstico de la colposcopia y la biopsia dirigida reemplaza el uso de la conización cervical con bisturí frío como principal recurso diagnóstico de las anomalías cervicales

El uso del tratamiento ablativo, como la crioterapia, en el que no se dispone de muestra histológica alguna del área tratada, subraya aún más la necesidad de observar estrictamente el protocolo de colposcopia y de estar familiarizado con los signos del carcinoma invasor. 

Adenocarcinoma In Situ

El adenocarcinoma in situ de endocérvix se origina de las células de reserva situadas por debajo del epitelio cilíndrico. Más del 60% están asociados a una lesión escamosa del cuello, desde un simple condiloma, hasta una lesión más avanzada, incluso un carcinoma epidermoide infiltrante. Representa un 5 a 8% de los carcinomas del cuello uterino.

Es una lesión frecuentemente difícil de diagnosticar, puesto que se sitúa en la parte endocervical de la unión endo-exocervical, incluso a veces en el fondo de una glándula cuyo epitelio más superficial ha sido sustituido por una metaplasia escamosa, y por lo tanto, las células no están representadas en la muestra. También, porque las células no son, por diferentes razones, reconocidas como atípicas, o porque estén confinadas a un pólipo endocervical. Histológicamente, la transición es brusca entre el adenocarcinoma y el epitelio normal. 

El diagnóstico se basa en criterios arquitecturales y nucleares.

Criterios arquitecturales:

Los grupos celulares pierden su aspecto típico en panal de abeja, y existe una desorganización en el nterior de los grupos. Las células se amontonan y se observa una pseudoestratificación de los núcleos en la periferia de los grupos. Algunos aspectos arquitecturales son típicos del adenocarcinoma in situ de endocérvix. Por ejemplo, el poético "aspecto de pluma", en el cual las células glandulares están muy alargadas, su citoplasma es escaso y está deshilachado, y los núcleos dan la impresión de querer salir de los grupos, simulando las alas desplegadas de un pájaro.

Otro aspecto característico, es la formación de rosetas. Están, en general, formadas por una decena de células, unidas por su polo apical, el núcleo rechazado al polo basal, con una importante pseudoestratificación de los núcleos.

Criterios nucleares:

Los criterios nucleares consisten en una anisonucleosis más o menos importante, una cromatina más o menos granular y mitosis, a veces atípicas. Los bordes nucleares pueden ser ligeramente irregulares y prominentes, pero no de una forma demasiado llamativa. Los nucleolos son más bien pequeños, salvo en el adenocarcinoma pobremente diferenciado, que pueden presentar macronucleolos. La mucina tiende a desaparecer. Con frecuencia, las atipias nucleares del adenocarcinoma in situ de endocérvix no llaman tanto la atención como las atipias del epitelio escamoso.

Lesiones intraepitelial de Alto Grado (NIC II y NIC III)

Las Displasia Cervical  Es la aparición anormal de células en la superficie del cuello uterino al examinarlas bajo un microscopio. Aunque no es un cáncer, se considera una afección precancerosa.

La displasia que se observa en una citología vaginal se describe usando el término lesión escamosa intraepitelial (LEI). Estos cambios se pueden clasificar como:

De bajo grado (LEIBG)
De alto grado (LEIAG)
Posiblemente cancerosos (malignos)

La displasia que se observa en una biopsia del cuello uterino usa el término neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y se agrupa en tres categorías:
NIC I: displasia leve
NIC II: displasia moderada a acentuada
NIC III: displasia severa a carcinoma in situ

La neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC, o también CIN por las siglas en inglés de cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y pre-canceroso de células escamosas en el cuello uterino. La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmune del individuo sin intervención médica. Sin embargo un pequeño porcentaje de casos progresan acáncer cervical, usualmente, por razón de la célula invasora, en un carcinoma de células escamosas

Las Displasia de Alto grado se clasifican en :


NIC2 (Grado II), es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado4 y representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.

NIC3 (Grado III): en este tipo de lesión, considerada también de alto grado, la displasia es severa y cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta lesión es considerada como un carcinoma in situ

VPH

Las lesiones de alto grado incluyen las llamadas neoplasias cervicales intraepiteliales, CIN II, (displasia moderada) y CIN III (displasia grave y carcinoma  in situ).  Las lesiones de bajo grado incluyen los cambios citológicos o histológicos característicos de la infección VPH y la CIN I o displasia leve. Estas últimas lesiones contienen, en su mayor parte, virus de bajo riesgo, razón por la que raramente progresarán. De los tipos virales de alto riesgo, los tipos 16 y 18 son los detectados con más frecuencia.


Los virus del papiloma humano (VPH o HPV del inglés human papilomavirus) Son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae y representan una de las infecciones de transmisión sexual más común.


La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 año y el 90% en 2 años. Sin embargo, cuando la infección persiste —entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas— existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del útero (el cérvix), que puede progresar a cáncer cervical invasivo. 


Estudios recientes de biología molecular detectan determinados tipos de VPH, llamados oncógenicos o de alto riesgo, en prácticamente el 100% de los cánceres cervicales. 


Cuando el virus no es eliminado y persiste la infección por VPH de alto riesgo, la lesión precursora se mantiene y cierto número de ellas progresarán hasta CIN III, que es la lesión más grave y con mayores posibilidades de progresar a cáncer invasor.


Otros tipos de VPH pueden causar cáncer de cuello uterino. Estos tipos de VPH también pueden ocasionar otros cánceres graves aunque menos frecuentes, como los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y de cabeza y cuello (lengua, amígdalas y garganta).


Los tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales no son los mismos que los que causan cáncer. No hay manera de saber si una persona con el VPH padecerá cáncer u otros problemas de salud.


El cáncer de cuello uterino por lo general no presenta síntomas sino hasta que está en una etapa avanzada. Por esta razón, es importante que las mujeres se realicen periódicamente pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Estas pruebas pueden identificar signos iniciales de la enfermedad para que sean tratados en forma temprana, antes de que deriven en cáncer. 


Es importante conocer la relación entre el VPH genital y el cáncer cervical y qué pasos se deben seguir para evitar este cáncer. 


Todos los tipos virales pueden causar alteraciones en la citología de cuello, la mayoría de ellas sin consecuencias para la mujer. En el 90% de las mujeres la infección cervical por VPH desaparece a los dos años y sólo una pequeña fracción tiene una infección persistente por tipos de VPH-AR. De estas, aproximadamente la mitad desarrollará una lesión intraepitelial de alto grado, de las que una tercera parte pueden progresar a cáncer de cuello. La persistencia de la infección por tipos virales de alto riesgo, es la clave para el desarrollo del cáncer cervical.




¿Cuál es la relación del VPH con otros cánceres?


El virus del papiloma humano se ha relacionado también con otros cánceres genitales ya sea coincidiendo con una infección a nivel cervico-vaginal o no. Entre ellos cabe destacar el cáncer de pene, el cáncer anal tanto en hombres como en mujeres, la neoplasia vulvar intraepitelial y la neoplasia vaginal intraepitelial.


Las asociaciones observadas entre la infección por VPH y el cáncer de cérvix son las más significativas de las identificadas en cancerología humana, existiendo un consentimiento creciente en calificarlas como causa necesaria (ausencia de enfermedad en ausencia de infección) e insuficiente (presencia de infección sin presencia de enfermedad)


Todas las mujeres deben someterse a pruebas rutinarias de Papanicolaou, aún cuando se sientan saludables, para comprobar si existen problemas que todavía no se sienten 


El cáncer cervical no presenta síntomas hasta que está avanzado. Por ese motivo la práctica de pruebas rutinarias de Papanicolaou puede salvar la vida de una mujer, porque detecta problemas antes de que la mujer se sienta enferma. 


Es importante para las mujeres realizar pruebas rutinarias de Papanicolaou, aún si se sienten saludables y ya no estén activas sexualmente. Cualquier mujer que haya tenido relaciones sexuales tiene un riesgo de infectarse con vph o desarrollar el cáncer cervical. 

Anatomia Del Cuello uterino

Se entiende por cuello uterino que es la porción inferior del útero. su tamaño es relacionado con el cuerpo del útero  se dice, que este varia de tamaño a lo largo de la vida de la mujer. Al nacer la proporción cuerpo-cervix es prácticamente d euno a uno, pero con la medida que la niña va creciendo, el cuerpo uterino va aunmentando de tamaño, hasta que en vida adulta la porción varia de cuatro a uno.

este tiene una porción intravaginal, que esta recubierta por el ectocervix, puede observarse directamente con el especulo. el canal cervical, el cual se comunica la vagina con la cavidad uterina, esta a su vez recubierto por el endocervix, y delimitado por abajo con el orificio Cervical externo(OCE) y por arriba con el orificio cervical interno(OCI), estrechamente relacionado con el istmo uterino.

• Ectocervix: Es el Epitelio Ectocervical poliestratificado o pavimentoso asienta sobre una capa basal y esta constituido por varias capas, esta en la continuidad del epitelio vaginal y se une con el epitelio columnar en la denominada unión escamo columnar o escamocilindrica. es un epitelio sensible a la acción hormonal ovarica.
  
• Endocervix: Es el canal cervical que esta recubierto por un epitelio cilíndrico, que asienta sobre una membrana basal. este epitelio endocervical muciparo se dispone formando cavidades a do de glándulas simples.
  la extencion anatómica endocervical puede verse fluida ala edad y la paridad.
  
• Unión Escamo-columnar: En estudios realizados se descubrió que esta zona no es fija a lo largo de la vida de la mujer, al comienzo de la niñes esta unión esta por de bajo del OCE y en la Postmenospausia por encima, de tal forma que el epitelio poliestratificado se insinúa en el interior del canal cervical
  durante la gestación es muy frecuente que el epitelio endocervical recubra parte del ectocervix.
  Es importante acotar que en esta zona y su proximidades es donde mayormente ocurren los frecuentes fenómenos de transformación dek epitelio cilíndrico en pavimentos, proceso que conocemos como metaplasia esmosa. La zona de metaplasia escamosa se le denomina histologicamente como zona de transformación.